ご予約・お支払方法
お聞きする内容
No. 内 容 |
詳 細 |
|---|---|
1. ご利用者様お名前 |
実際に介助を必要とするご利用者様のお名前をお知らせ下さい。 |
2. ご依頼者様お名前 |
お電話等でご予約を頂いた方のお名前をお伺い致します。ご利用者様とお名前が異なる場合、住居の表札名をお知らせ下さい。 |
3. ご連絡先電話番号 |
お迎え場所がわらない場合に連絡が取れる電話番号をお知らせ下さい。 |
4. ご利用日 |
できる限りお早目にご予約をお願い致します。 |
5. 出発時間 |
出発時間の再確認をお願い致します。 |
6. 出発場所 |
病院の場合は、病棟・病室名をお知らせください。 |
7. 目的地 |
出発地と同様です。 |
8. 付き添う方の人数 |
同乗する方や追走などの有無をお知らせください。 |
9. 利用機器のご指定 |
車いす、リクライニング車いす、ストレッチャー等のご指定をお願いします。 |
10. 身体の状況と注意事項 |
患部や障害箇所をお知らせ頂く事で移乗の際の注意事項として利用させて頂きます。 |
11. ご自宅の状況 |
階段の有無や住居形態により機器の乗り入れ可能かの確認に役立てます。 |
※プライバシーポリシーに従って各情報の管理をおこないます。
090-7274-2585にお電話ください
・メール(c.warabi1127#gmail.com)でもお申込可能です。
※スパムメール対策で@を#と表記しています。
ご利用の際は#を@に変更して送信願います。
ご希望の日時の配車やお見積り料金等をお調べして折り返しご連絡いたします。
・急なお申込のお客様に対しても、出来る限り対応させて頂きます。
以上でお申込確定となります。
※変更など発生いたしましたら、なるべくお早めにご連絡ください。
お支払方法
・いづれかの方法をお選びください。
現金、又はクレジットカード (VISA / JCB / Mastecard / AMERIKAN EXPRESS)